【基层常见疾病诊疗指南】慢性腹痛基层诊疗指南（实践版·2019）
作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会消化病学分会 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组
本文刊于：中华全科医师杂志,2019,18(7):628-634
慢性腹痛（chronic abdominal pain）是极为常见的症状，代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中枢调节单元和动机单元三个环节，其中后两个环节在慢性腹痛发病机制中发挥重要作用。慢性腹痛的处理要点和难点在于鉴别器质性疾病和功能性疾病，后者占患者多数。应重视"报警征象"（alarm signs）对器质性疾病的初筛意义。详细了解病史、查体以及针对性的辅助检查，有助于鉴别腹痛病因。慢性腹痛患者合并心理疾病的比例较高，必要时应进行心理评估和干预。对于器质性疾病所致慢性腹痛，应根据具体病因给予相应处置。对于功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛症状，而是帮助患者正确认识病情，教育和引导患者适应疾病。建立良好的医患关系并给予适当的药物治疗，可显著改善功能性腹痛患者的生命质量。
一、定义与分类
国际疼痛研究协会将疼痛定义为"一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关"。该定义强调了当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件[1]。
腹痛是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是极其常见的一种症状。根据发病急缓和病程长短，一般将其分为急性腹痛和慢性腹痛，后者要求腹痛持续时间在6个月以上。慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病，在明确病因的基础上给予相应治疗。
二、病理生理
大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成患者的疼痛感知。因此，疼痛实际上包含了相互关联的3个单元：感觉传入单元、中枢调节单元（情感和认知）和动机单元（对疼痛的行为反应）[2,3,4,5]。感觉传入单元由痛觉受体、疼痛传导神经和腹痛神经通路所组成。同时，人体对上传的疼痛信号可进行负性调控，该系统被称为弥散性损伤抑制控制系统（diffuse noxious inhibitory controls, DNIC）（图1）[6]。部分慢性疼痛患者存在DNIC障碍，对疼痛上行兴奋性传导的抑制作用减弱，导致疼痛感觉被"放大"[5]。
图1 腹痛的神经传导与调节通路
器质性慢性腹痛可具有外周疼痛激发因素，而功能性腹痛的感觉传入单元无显著异常，在疼痛中起主导作用的是中枢调节单元和动机单元，中枢敏感化是其重要机制[5,6,7]。慢性腹痛患者大脑疼痛环路的皮层调控发生异常，易引起疼痛失调。中枢调节障碍以及脑-肠异常互动是引起功能性腹痛的主要机制。
三、临床表现、诊断与转诊
（一）临床表现
1．慢性腹部疼痛，持续时间在6个月以上。
2．可以合并其他腹部症状，如腹胀、消化不良、腹泻等；也可合并其他部位不适或全身症状，如腰背痛、乏力、头痛、发热、消瘦等。
3．器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾患的比例均较高，临床应加以关注[8]。
（二）诊断方法
慢性腹痛病因复杂多样，临床诊断应基于病史、体格检查和针对性的辅助检查。医患共同决策（shared decision making）适合用于慢性腹痛的诊疗[9]。
1．病史：
病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。
（1）通过详细询问病史，了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等，对于慢性腹痛的病因判断极有帮助[10]。医生必须主动倾听患者叙述，注意共情，避免不恰当地打断患者。
（2）患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视。不同人群的腹痛病因有所区别。例如，学龄儿童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、肠道感染、炎症性肠病等为主。青壮年则好发消化性溃疡、肠易激综合征、消化不良等。老年人器质性疾病的风险较高，易发生胆石症、消化道肿瘤、缺血性肠病等。女性患者还应注意妇科疾病。糖尿病病程长且控制不佳者出现腹痛，可能是糖尿病自主神经病变所致。长期酗酒易导致慢性胰腺炎，而吸烟是缺血性肠病的危险因素。
（3）应询问腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。例如，与进食相关的、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。餐后痛可见于胃溃疡、胰腺炎、胆石症、缺血性肠病等，而进食后减轻的疼痛多见于十二指肠球溃疡。排便前下腹痛、便后减轻，常提示为结直肠疾病，如肠易激综合征、结直肠癌、炎症性肠病等。与月经周期相关的腹痛要考虑子宫内膜异位症和急性间歇性卟啉病。性交痛、痛经、不孕等均提示子宫内膜异位症。下腹痛伴有尿频、尿急则提示间质性膀胱炎。
（4）应重点了解有无报警征象，包括：年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。伴有报警征象的患者应警惕器质性疾病[5,6]。对于年轻、临床表现典型且报警征象阴性的患者，功能性胃肠病（如肠易激综合征）的可能性较高。对于器质性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位对病因有一定的提示作用[11]。不同部位慢性腹痛的常见器质性病因见表1。反之，功能性疾病特别是CAPS所致慢性腹痛，疼痛部位常常弥散而不固定。
为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation，诱因）、Q（quality，疼痛性质）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛严重程度）、T（timing/treatment，疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要点及相关病因见表2。
2．体格检查：
（1）首先要关注生命体征。例如，体温升高提示腹痛病因可能为感染、自身免疫病或恶性肿瘤；脉搏增快可见于甲状腺功能亢进、脓毒症、贫血等；呼吸频率增快须考虑心肺疾病；血压下降应怀疑休克或肾上腺皮质功能不全。
（2）体格检查有助于发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被称为"慢性腹壁痛"（chronic abdominal wall pain）。Carnett试验是诊断该病的主要依据。具体方法是让患者平卧，嘱其抬头以收缩腹肌，若原来的压痛部位疼痛加重，则为试验阳性[4,6]。直肠指诊有助于发现直肠癌、盆腔脓肿等疾病。疼痛主要位于下腹部的女性患者可能需要进行妇科查体。
（3）仔细的体格检查可反映医生对病情的重视，说明医生认可患者腹痛症状的真实性，这对密切医患关系是十分重要的。少数患者可能因各种原因（例如药物成瘾）而伪造腹痛症状，查体有助于检验患者的主诉与客观体征是否一致。例如正被"严重腹痛"折磨的患者，可观察其在诊室内活动和上、下检查床的能力。
（4）对于CAPS等难治性腹痛患者，体格检查可能有一些共同特征，可视为诊断线索：
①尽管腹痛剧烈，但大多无自主神经激活（如心率增快、血压升高、出汗等）表现。这些体征大多见于器质性疾病，但也可见于惊恐障碍等心理疾患。
②腹部可能有多处手术瘢痕，提示既往不必要的手术探查或切除史。
③"闭眼征"：即腹部触诊时CAPS患者常闭眼躲避，而急腹症患者因惧怕查体加重腹痛而保持睁眼。
④"听诊器征"：即用听诊器代替医生的手进行触诊，可减轻患者对疼痛的行为反应，从而可更准确地评估内脏敏感性。
⑤CAPS患者虽然腹痛较重，但变化体位多无困难，而急腹症患者体位改变可加重腹痛[4,6]。
CAPS的这些特点在其他功能性胃肠病如肠易激综合征也不同程度地存在[12]。
3．辅助检查：
慢性腹痛的病因以功能性疾病最为常见，在诊断功能性疾病之前，应当设法排除器质性疾病。通过何种辅助检查加以排除，取决于患者的具体情况和医生的判断[3,4,5,12,13]。慢性腹痛患者若符合CAPS的诊断标准，报警征象阴性，且没有其他疾病可以解释腹痛症状，临床可选择少数检查作为器质性疾病的初筛，包括血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、ESR或CRP、肿瘤标志物（CA19-9、CEA、CA125）以及腹盆腔超声等。必要时，可选择内镜、CT、MRI等进一步检查。
4．医患共同决策：
医患共同决策逐渐成为当下主流诊疗模式。其内涵是医生运用专业知识，与患者充分讨论诊疗选择、获益、风险等各种可能的情况，并考虑到患者的价值观、倾向性及处境后，由医生与患者共同参与作出的、最适合患者个体的健康决策过程[9]。慢性腹痛的病因评估有一定的复杂性，病程相对漫长，对患者自我管理、自我调适的要求较高，这些特点决定了医患共同决策是慢性腹痛最合理的诊疗模式。
（三）诊断标准与诊断流程
1．诊断标准：
导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。但在临床上，多数慢性腹痛系功能性疾病所致，包括肠易激综合征、功能性消化不良、CAPS等。其中CAPS腹痛症状较为突出，患者常反复就诊，生命质量下降，并且严重消耗医疗资源。
CAPS的诊断标准[3,4,5]：患者腹痛症状出现至少6个月，且近3个月符合以下所有标准：
（1）疼痛持续或近乎持续；疼痛与生理行为（进食、排便、月经等）无关，或仅偶尔有关。
（2）疼痛造成日常活动受限（包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等）。
（3）疼痛不是伪装的。
（4）疼痛不能用其他疾病来解释。
另外需要注意CAPS患者常合并心理疾病，但各类心理疾病缺少一致性表现，无法用于诊断；患者可同时存在一定程度的胃肠功能障碍，例如食欲下降、腹泻等。
2．诊断流程：
慢性腹痛的诊断流程见图2。
图2 慢性腹痛的诊断流程图
（四）鉴别诊断
区分器质性和功能性疾病是处理慢性腹痛的要点和难点。
1．对初诊患者，要特别注意有无提示器质性疾病的报警征象。
2．除了报警征象，以下病史特点提示器质性腹痛可能性大：
（1）病程较短。
（2）腹痛部位明确且局限。
（3）与胃肠生理活动（进食、排便）相关。
（4）疼痛程度变异较大。
（5）感觉描述（钝痛、绞痛）多于情感描述（无法忍受的、折磨人的）。
（6）人际关系方面无困难[5,6]。
3．以下病史特点提示功能性腹痛可能性大：
（1）病程较长。
（2）腹痛范围弥散，难以准确定位。
（3）腹痛与排便、进食、月经等生理活动无关。
（4）腹痛频繁发作，导致工作生活受限，但发作间期一切如常。
（5）主诉腹痛程度严重，但与客观发现不平行；患者分散注意力时疼痛可减轻，而在讨论病情或检查过程中可加重。
（6）患者用情绪化的语言来形容疼痛症状，如"痛到我都不想活了"。
（7）常合并明显的焦虑、抑郁情绪，但患者不认可有心理因素参与腹痛，更愿意强调自己症状的真实性（如"我真的很痛"）。
（8）频繁就诊，主动要求各种检查（甚至剖腹探查）以完全明确腹痛病因（如"都痛到这个程度了，一定是有什么严重问题"）。
（9）期待医生能够完全消除腹痛症状，却疏于自我管理来适应慢性病（如"医生你一定要想办法解决我的腹痛，我不能再这样痛下去了"）[5,10,12,13]。
4．病程对鉴别诊断有一定的意义：慢性腹痛的病程可分为3类：持续性（unrelenting）、间歇性（intermittent）和难治性（intractable）。慢性持续性腹痛的特点是持续存在，但症状可轻可重，可达数月之久。这类腹痛由器质性疾病引起的可能性较高，通过仔细询问病史和临床检查多能找到原因。慢性间歇性腹痛的发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，但有完全正常而无疼痛的发作间期，病程可长达数年。其病因为功能性疾病的可能性较高，但部分患者仍可找出器质性病因，例如胆石症可出现慢性右上腹痛，但在发作间期可无症状。慢性难治性腹痛病程在6个月以上，经全面、多方检查未找到器质性病因，也未发现病理生理异常。这类腹痛以功能性疾病为主，代表性疾病包括CAPS[5,13]。
（五）转诊建议
1．普通转诊：
（1）怀疑有器质性疾病，且需要较为复杂的诊断评估。
（2）对初步经验性治疗反应不佳。
（3）需要影像、内镜等复杂检查来帮助诊断。
（4）患者需要接受心理评估或干预。
2．紧急转诊：
（1）有明显的报警征象发生时，如进行性吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻、贫血、呕血或黑便等。
（2）合并严重的心理或精神异常，有自残、自杀风险者。
四、治疗
（一）治疗原则
明确为器质性疾病所致慢性腹痛，应给予相应处置。由功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛，而是帮助患者正确认识病情，适应慢性疾病，同时尽量减轻症状，提高生命质量[4,5,6]。
1．器质性疾病：
对于由器质性疾病所致的慢性腹痛，在明确诊断后给予针对性的治疗。器质性腹痛在对因治疗的同时，合理应用镇痛药物有助于更好地控制症状，例如慢性胰腺炎。部分患者通过内镜或手术治疗才能解除疼痛，包括胆石症、肠梗阻、恶性肿瘤等。
2．功能性疾病：
以CAPS为代表。CAPS的治疗目标不是完全解除腹痛症状，而是教育和引导患者适应慢性疾病，在认知病情的基础上逐渐改善症状。建立相互信任，坦诚交流的医患关系至关重要。应根据腹痛症状的严重性和工作、生活受限程度决定治疗方案，少数病情顽固的功能性腹痛患者可能需要转诊至心理专科、多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心[4,6]。
（二）治疗方案
无论器质性还是功能性疾病所致慢性腹痛，调整生活方式和饮食，戒除吸烟、饮酒等不良嗜好，以及避免情绪紧张等均属必要。器质性疾病腹痛关键在于治疗原发病。
1．医患交流：
良好的医患交流本身对于慢性腹痛就有治疗作用。建议医生在接诊时尽量做到以下几点：用开放式问题作为问诊的开始，邀请患者讲述病情；主动倾听患者叙述，在认真聆听的基础上，用封闭式问题确认病情；承认患者的症状是真实存在的；共情；注意宣教，用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的本质；了解患者对病情的理解和对医生的预期；设定合理的治疗目标；把握接诊时间限制；医患之间保持适当的距离；医患共同决策[4,6,9,12,13]。
2．对症治疗：
疼痛的对症治疗方面，镇痛药物对某些器质性疾病有效，例如慢性胰腺炎等。应用这类药物须遵循WHO的疼痛三阶梯治疗原则。常规镇痛药物对于CAPS往往收效甚微，很可能是因为这些药物的治疗靶点在外周，而CAPS的疼痛主要由中枢神经系统调节异常导致。
3．CAPS的治疗：
初治的CAPS患者应在消化或心理专科接受治疗，病情稳定后可转回基层医疗机构。目前对CAPS的首选药物是三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants，TCAs）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）[14]。
TCAs是最常用的治疗器质性或功能性疼痛综合征的药物，包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。TCAs给药应从小剂量开始，主要不良反应包括嗜睡、易激惹、便秘、尿潴留、低血压、口干、失眠等。
SNRIs的镇痛效果弱于TCAs，但改善情绪的作用强于TCAs。这类药物以度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等为代表。SNRIs的不良反应包括恶心、腹泻、失眠、震颤、性功能障碍等。TCAs和SNRIs可同时发挥止痛和抗抑郁作用，控制腹痛的效果优于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）。
4．中医治疗：
慢性腹痛患者的常见证候有肝胃不和证（包括肝胃气滞证和肝胃郁热证）、脾胃湿热证、脾胃虚弱证（包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证）、胃阴不足证及胃络瘀阻证等。上述证候可单独出现，也可同时出现。慢性腹痛的常用中成药物包括气滞胃痛颗粒、摩罗丹、胃苏颗粒、荜铃胃痛颗粒、胃复春、三九胃泰颗粒等。中医治疗腹痛有一定效果，尚需要高质量的临床研究证据。临床应注意审证求因、辩证施治、合理用药[15]。
五、疾病管理
（一）疾病管理流程
应根据病情严重程度调整慢性腹痛的诊疗方案。慢性腹痛和中枢介导的腹痛综合征管理流程分别见图3和图4。
图3 慢性腹痛管理流程图
图4 中枢介导的腹痛综合征的管理流程图
（二）筛查
慢性腹痛是基于症状的一大类疾病，可通过问卷以家庭为单位进行筛查。
（三）预防
1．一级预防：
导致慢性腹痛的诸多疾病均与不当的生活方式相关。故针对一般人群，应普及防病知识，避免烟酒，节制饮食。精神心理因素在慢性腹痛的发病中起重要作用，应重视未成年人的心理健康，教育公众合理平衡工作与生活，建立和谐的家庭环境和人际关系[5,8]。
2．二级预防：
建议对慢性腹痛高危人群（尤其是功能性疾病者）定期走访、筛查，对危险人群进行监测，积极控制危险因素。
3．三级预防：
针对患者群，积极进行治疗性生活干预，指导合理用药，及时控制原发病及腹痛症状，提高生命质量。
（四）随访和评估
1．评估内容：
全面了解病史，评估疾病诊治和腹痛控制情况。应重视和警惕原发病不能解释的新发症状，以及治疗效果不佳的顽固病例，必要时转诊并做进一步深入检查。
2．评估频率：
（1）腹痛未缓解：
随访频率：每2~4周1次，直至病情得到控制。
随访内容：腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。
（2）腹痛缓解：
随访频率：每3个月1次。
随访内容：腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。
消化系统疾病基层诊疗指南制定学术指导委员会成员（按姓氏拼音排序）：白文元（河北医科大学第二医院）；陈东风（重庆市大坪医院）；陈旻湖（中山大学附属第一医院）；陈其奎（中山大学孙逸仙纪念医院）；陈卫昌（苏州大学附属第一医院）；房静远（上海交通大学医学院附属仁济医院）；郭晓钟（北部战区总医院）；李景南（北京协和医院）；李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院）；李延青（山东大学齐鲁医院）；刘玉兰（北京大学人民医院）；陆伟（天津市第二人民医院）；吕宾（浙江中医药大学附属第一医院）；吕农华（南昌大学第一附属医院）；钱家鸣（北京协和医院）；唐承薇（四川大学华西医院）；田德安（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；庹必光（遵义医学院附属医院）；王江滨（吉林大学中日联谊医院）；王兴鹏（上海交通大学附属第一人民医院）；吴开春（空军军医大学西京医院）；谢渭芬（第二军医大学附属长征医院）；杨云生（解放军总医院）；张军（西安交通大学医学院第二附属医院）；周丽雅（北京大学第三医院）；邹多武（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
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组长：李景南 周亚夫
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本指南执笔专家：吴东 审校专家：钱家鸣 李景南
参考文献（略）
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支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）
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